病案15：心衰、糖尿病、水肿合并胸腔有积液，中医该如何治疗？

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病案15

老人两个月前发病，现在情况大便正常，胸腔积液，肺部有些问题，咳嗽，痰黏，糖尿病打胰岛素，血压高，心衰，躺下睡觉不是很好，胸有积水问题，憋气，呼吸急促。老人现在腿没劲，腿脚浮肿。精神没有以前好。小便，打利尿针一天多次，大便差不多一天一次，成型。

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Q:这位病人该怎么治疗？

这些问题归为中医里的胸痹，因为你憋气、呼吸气阻。我们治过很多胸腔积液的患者，大部分可以用葶苈大枣泻肺汤、苓桂术甘汤、五苓散、真武汤、猪苓汤等等。

就要看什么证型，比方说典型的阳虚怕冷出现了胸腔积液的话，可以用真武汤。如果说他这个胸腔积液还伴随眩晕的话，属于痰湿中阻型，可以用苓桂术甘汤。但是无论是哪一种胸腔积液，都可以选用葶苈大枣泻肺汤，甚至胸腔积液厉害的，还可以用十枣汤。当然十枣汤有毒，要慎用。

对于胸痹来说，那就都是用张仲景的方子，瓜蒌薤白枳实汤、瓜蒌半夏枳实汤等等，很多就是以瓜蒌为主的这些方剂。但是我们也要分他有没有胸阳不振，如果有胸阳不振，肯定要加薤白和桂枝，如果没有明显的胸阳不振的话，那就可以不用薤白和桂枝，但是他有痰，半夏是非加不可的。

因为他提供的资料并不全，而且给这个苔又是个染苔，所以我们也没有很好的办法给他说锁定是哪一个方。

另外他说老人腿没劲，腿还肿。所以我们刚才说的真武汤也好，苓桂术甘汤也好，都是既可以治疗胸腔积液，又可以利水消肿的，他这个是得肺肾两治。何为肺肾两治？严格来说是肺、脾、肾三脏都得治，因为我们不管他的水肿在西医上什么原因，在中医上的话，大多都是与脾肾相关，也就是脾肾阳虚居多，引起的水肿。比方说我们市面上有济生肾气丸，他其实治疗肾阳虚引起的水肿，他就是在桂附八味地黄丸的基础上加车前子、牛膝之类的。而脾虚生痰，脾为生痰之源，肺为储痰之器，所以他会咳痰，所以健脾是肯定的，他是肺、脾、肾三脏都得治。

而心衰是西医的说法，中医没这个说法，他这个心衰在中医上如果用真武汤的话，其实就是肾的问题，肾治了，这个心衰也就好转。我们这个辨证思维不要受西医病名的影响，因为他在西医检查的结果就是心肺的问题，以心为主，而在我们中医上是肺、脾、肾三脏，与心没有关系，因为我们中医讲的是藏象学说，而不是实质性器官。但是往往像这一种与心相关的疾病的话，一般医生都不会接，为什么呢？因为与心衰相关的，他是有生命危险的，所以往往好多中医都不愿意接手，都是用西医的方法来维持，但是又不能根治。但是用中医的方法虽然说有根治的可能，但是如果一旦用药不对的话，那么他也会产生一些不好的结果，他这个胸腔积液的问题解决了之后，他心衰也会缓解，因为心肺都是在一起的。

另外他糖尿病还是打胰岛素，糖尿病在中医上类似于消渴症，但是根据他这个情况，他是没有明显消渴症状的，所以说我们也不把他当消渴来治疗。糖尿病分消渴分上消、中消和下消，他这一看就是属于中下两消型，而且是属于以肾阳虚、脾阳虚为主的，所以治这个糖类病仍然是通过脾肾阳虚来入手。说白了就得利痰湿，利水消肿，这个胸腔积液也得利水，这些水基本上都是从小便走的。

那么由于你的资料就这么多，我给你分析的也差不多了，你这个在西医上的话，既要看这个心肺，还要看肾，要分好几个科室集体会诊才能够一起下药，而且还不一定能够很好的解决，恐怕也只能维持。如果用中医的话，中医不分科，从整体观看问题，我刚才也从整体观已经给你分析过了，你这要找个好的中医慢慢调才行。

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张胜兵

武汉名中医

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